介護保険受給資格証明書交付申請書

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

受給資格証明書は、転出日において認定を受けている被保険者が、転出先の市（町村）であらためて認定調査等を受けることなく認定を受けることが可能となるように、転出前の市（町村）が交付するものです。

（注意）受給資格証明書で保険給付を受けることはできませんので、必ず転出先の市（町村）で認定申請の手続きをしてください。

申請書（様式）サイズ

A4縦（1枚）

対象者の条件

貝塚市の介護保険の被保険者で、転出時点において要支援・要介護認定を受けている、または認定申請中のかた

記入上の注意

黒ボールペンまたは黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

(1) 介護保険被保険者証
(2) 窓口に来られるかたの本人確認書類
(3) 委任状（本人・家族以外の代理人がする場合）

提出者

被保険者本人、家族、または代理人

提出時期

住所を異動する日（転出日）から14日以内

提出方法

直接受付窓口へ提出または郵送

手数料

なし

その他

住所を異動した際は、すみやかに異動した先の市（町村）の窓口で転入の届け出をし、受給資格証明書を提出して、要介護認定・要支援認定等の申請をしてください。

住所を異動した日から14日を過ぎますと、受給資格証明書は無効となりますのでご注意ください。

詳しくは、高齢介護課認定担当までお問い合わせください。

参照ページ

申請受付窓口

健康福祉部 高齢介護課 認定担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間：午前8時45分から午後5時15分
（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）