要介護認定・要支援認定情報提供申請書及び同意書

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報提供

申請書（様式）
サイズ

A4縦（1枚）

対象者の条件

要介護認定・要支援認定者（介護サービス計画用は要支援者を除く）

記入上の注意

介護サービス計画作成のために介護支援専門員（ケアマネジャー）が申請する場合は「介護サービス計画用」の申請書を、特別養護老人ホーム入所等のため本人や家族が申請する場合は「本人・家族用」の申請書を使用してください。

どちらの申請書も押印は不要です。ただし、委任状及び同意書には委任者本人の押印が必要です。

申請に必要なもの

本人・家族
（1）申請書（本人・家族用）
（2）申請者の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）
（3）委任状（代理人が申請する場合）

介護支援専門員
（1）申請書（介護サービス計画用）
（2）同意書（要介護認定・要支援認定申請書等による本人の同意が確認できない場合）
（3）介護支援専門員証

提出者

本人・家族、代理人、介護支援専門員

提出時期

随時

提出方法

直接窓口へ提出または郵送

代理提出の可否

可（別途、委任状必要）

郵送の可否

可

その他

（1）申請者と被保険者の関係を示す書類が必要な場合があります。
（2）写しの交付及び送付の場合、それに要する実費（コピー代及び郵送料）の負担をお願いします。

健康福祉部 高齢介護課 認定担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間：午前8時45分から午後5時15分
（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）