介護保険要介護認定・要支援認定申請書・状況票

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

介護保険でサービスを利用する場合、市から要介護・要支援の認定を受けることが必要となります。

申請書（様式）
サイズ

A4縦（申請書1枚、状況票1枚）

対象者の条件

貝塚市の介護保険被保険者。ただし、40歳から64歳までの被保険者については老化が原因とされる病気（特定疾病）により介護が必要となったかた。

申請に必要なもの

要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）または要介護認定・要支援認定区分変更申請書

状況票（新規、更新、区分変更申請とも共通）

介護保険被保険者証（40歳から64歳までのかたは健康保険被保険者証）

提出者

本人または代理人

提出時期

介護が必要になったとき

提出方法

直接窓口へ提出または郵送

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

郵送の場合は84円切手を貼った返信用封筒も同封してください。

お渡しするもの

介護保険資格者証（介護保険暫定被保険者証）

その他

・介護保険被保険者証は原本が必要です。紛失等で被保険者証がない場合は再交付の手続きが必要ですのでお問い合わせください。

・訪問調査員への連絡のため「状況票」の提出もお願いしています。

・記入方法など、ご不明な点は認定担当までお問い合わせください。

健康福祉部 高齢介護課 認定担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間：午前8時45分から午後5時15分
（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）