要介護認定・要支援認定情報提供依頼書及び同意書
部課名
健康福祉部 高齢介護課
依頼書の名称
要介護認定・要支援認定情報提供依頼書（介護サービス計画用） (PDFファイル: 112.7KB)
要介護認定・要支援認定情報提供依頼書（本人・家族用） (PDFファイル: 107.8KB)
要介護認定・要支援認定情報提供に係る同意書 (PDFファイル: 73.6KB)
制度の概要
主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報提供
依頼書（様式）
サイズ
A4縦（1枚）
対象者の条件
要介護認定・要支援認定者（介護サービス計画用は要支援者を除く）
記入上の注意
介護サービス計画作成のために介護支援専門員（ケアマネジャー）が依頼する場合は「介護サービス計画用」の依頼書を、特別養護老人ホーム入所等のため本人や家族が依頼する場合は「本人・家族用」の依頼書を使用してください。
依頼に必要なもの
本人・家族
依頼書（本人・家族用）
依頼者の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）
委任状（代理人が依頼する場合）
介護支援専門員
依頼書（介護サービス計画用）
同意書（要介護認定・要支援認定申請書等による本人の同意が確認できない場合）
介護支援専門員証
提出者
本人・家族、代理人、介護支援専門員
提出時期
随時
提出方法
直接窓口へ提出または郵送
代理提出の可否
可（別途、委任状必要）
郵送の可否
可
その他
依頼者と被保険者の関係を示す書類が必要な場合があります。
写しの交付及び送付の場合、それに要する実費（コピー代及び郵送料）の負担をお願いします。
申請受付窓口
健康福祉部 高齢介護課 認定担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階
受付時間：午前8時45分から午後5時15分
（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部 高齢介護課 認定担当
電話：072-433-7041
ファックス：072-433-7404
〒597-8585
大阪府貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階
更新日：2025年02月04日