国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

部課名

健康福祉部保険年金課

参照ページをご覧ください。

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・70歳未満のかた
・70歳以上75歳未満のかたのうち、所得区分が現役並み所得者【2】・【1】と低所得者【2】・【1】のかた（高額療養費の支給のページをご参考ください）

過去12か月の入院日数が90日を超えている場合は、入院期間、医療機関名等をご記入ください。

・国民健康保険被保険者証

・転入された場合は、国民健康保険被保険者（世帯主を含む）全員の課税証明書または非課税証明書

・過去12か月以内の入院が90日を超える場合は、その日数確認ができる書類（領収書、請求書等）

郵送で手続きを希望される方は、返信用封筒・切手を同封してください。

なし

・有効期限が満了した場合は、再度更新の手続きが必要です。

・過去12か月以内の入院が90日を超える場合は、別途申請が必要です。適用（減額）は申請日からとなります。

・転入された場合は、国民健康保険被保険者（世帯主を含む）全員の課税証明書または非課税証明書が必要となります。

・「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」等は、申請月の初日から適用されます。申請日の前月以前分については、遡って適用されません。

・マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

健康福祉部保険年金課国民健康保険給付担当

受付時間
午前8時45分～午後5時15分

休日
土曜日・日曜日・祝日・年末年始

この記事に関するお問い合わせ先: 健康福祉部　保険年金課　給付担当

〒597-8585
大阪府貝塚市畠中1丁目17番1号　本館1階
電話：072-433-7273
ファックス：072-433-7276
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