高齢者の予防接種依頼状発行申請書

更新日：2024年09月19日

申請書の名称

高齢者インフルエンザ予防接種 依頼状発行申請書 (Excelファイル: 38.5KB)

高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種 依頼状発行申請書 (Excelファイル: 38.5KB)

高齢者の予防接種 依頼状発行申請書 記入例 (PDFファイル: 160.9KB)

制度の概要

高齢者の定期予防接種をやむを得ない事情により、貝塚市外の病院で接種する場合、事前に依頼状発行の申請が必要です。

申請書（様式）サイズ

A4（縦）1枚

対象者の条件

  1. 接種日当日65歳以上の貝塚市民
  2. 接種日当日60歳から64歳のかたで、心臓・じん臓・呼吸器の機能、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能に障害を有する貝塚市民（身体障害者手帳1級相当）

上記の1と2に当てはまるかたで、やむをえない理由から貝塚市内の委託医療機関にて予防接種を受けることができないかた

（注意）必ず、事前に貝塚市健康推進課までお問い合わせ・ご相談の上、申請して頂きますようよろしくお願い致します。

申請に必要なもの

  • 高齢者の予防接種依頼状発行申請書

※インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の2種類を希望のかたは、2種類の申請書を準備する必要があります。

 

【郵送で申請する場合】

郵送で申請する場合は上記に加え、以下が必要です。

  • 宛先を記入した返信用封筒（長形3号  横12センチメートル 縦23.5センチメートル)
  • 切手（定形郵便の料金分を貼付してください）

 

【代理人が申請する場合】

代理人が申請する場合は上記に加え、以下の書類が必要です。

  • 代理人の身分証明書（免許証等）
  • 委任状

委任状(PDFファイル:70.7KB)

手数料

なし

お渡しするもの

  • 高齢者の予防接種依頼状
  • 貝塚市高齢者の予防接種予診票等

（申請書受理から約1週間～10日程度で発送します）

※接種申請をされた種類の書類をお渡しします。インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の2種類を申請されたかたは、2種類の書類を同封して送付します。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部　健康推進課　健康増進担当

　電話：072-433-7091

　ファックス：072-433-7005

　〒597-0072

　大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号　保健・福祉合同庁舎1階