検診料一部負担金免除申請書 兼 課税状況閲覧承諾書

更新日:2019年05月01日

申請書の名称

制度の概要

検診料一部負担金の免除を申請される、市民税非課税世帯または生活保護世帯のかたの申請書

申請書(様式)
サイズ

A4(縦)1枚

対象者の条件

下記に該当する、市民税非課税世帯または生活保護世帯のかた
(1)胃がん検診 検診当日40歳以上のかた
(2)大腸がん検診 検診当日40歳以上のかた
(3)肺がん検診 検診当日40歳以上のかた
(4)骨粗しょう症検診 検診当日30歳以上のかた
(5)子宮がん検診 検診当日20歳以上で偶数年齢のかた
(6)乳がん検診 検診当日30歳~39歳、または40歳以上で偶数年齢のかた

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。

申請に必要なもの

(1)検診料一部負担金免除申請書 兼 課税状況閲覧承諾書
(2)生活保護受給者証(該当者のみ)

提出者

対象者本人

提出時期

各検診の実施期間中

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

お渡しするもの

対象者に該当する場合:申請された検診の無料受診券
対象者に該当しない場合:なし

この記事に関するお問い合わせ先

健康子ども部 健康推進課

電話:072-433-7000
ファックス:072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階

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