検診料一部負担金免除申請書 兼 課税状況閲覧承諾書
申請書の名称
検診一部負担金免除申請書兼課税資料等閲覧承諾書 (PDFファイル: 139.0KB)
制度の概要
検診料一部負担金の免除を申請される、市民税非課税世帯または生活保護世帯のかたの申請書
申請書(様式)
サイズ
A4(縦)1枚
対象者の条件
下記に該当する、市民税非課税世帯または生活保護世帯のかた
(1)胃がん検診 検診当日40歳以上のかた
(2)大腸がん検診 検診当日40歳以上のかた
(3)肺がん検診 検診当日40歳以上のかた
(4)骨粗しょう症検診 検診当日30歳以上のかた
(5)子宮がん検診 検診当日20歳以上で偶数年齢のかた
(6)乳がん検診 検診当日30歳~39歳、または40歳以上で偶数年齢のかた
記入上の注意
検診一部負担金免除申請書兼課税資料等閲覧承諾書記入見本 (PDFファイル: 144.4KB)
黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。
申請に必要なもの
(1)検診料一部負担金免除申請書 兼 課税状況閲覧承諾書
(2)生活保護受給者証(該当者のみ)
提出者
対象者本人
提出時期
各検診の実施期間中
提出方法
直接受付窓口へ提出
代理提出の可否
可能
郵送の可否
可能
手数料
なし
お渡しするもの
対象者に該当する場合:申請された検診の無料受診券
対象者に該当しない場合:なし
- この記事に関するお問い合わせ先
-
健康福祉部 健康推進課
電話:072-433-7000
ファックス:072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日:2019年05月01日