検診料一部負担金免除申請書　兼　課税状況閲覧承諾書

申請書の名称

制度の概要

検診料一部負担金の免除を申請される、市民税非課税世帯または生活保護世帯のかたの申請書

申請書（様式）
サイズ

A4（縦）1枚

対象者の条件

下記に該当する、市民税非課税世帯または生活保護世帯のかた
（1）胃がん検診 検診当日40歳以上のかた
（2）大腸がん検診 検診当日40歳以上のかた
（3）肺がん検診 検診当日40歳以上のかた
（4）骨粗しょう症検診 検診当日30歳以上のかた
（5）子宮がん検診 検診当日20歳以上で偶数年齢のかた
（6）乳がん検診 検診当日30歳～39歳、または40歳以上で偶数年齢のかた

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。

申請に必要なもの

（1）検診料一部負担金免除申請書 兼 課税状況閲覧承諾書
（2）生活保護受給者証（該当者のみ）

提出者

対象者本人

提出時期

各検診の実施期間中

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

お渡しするもの

対象者に該当する場合：申請された検診の無料受診券
対象者に該当しない場合：なし