国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

更新日:2019年10月03日

部課名

福祉部 国保年金課

申請書の名称

制度の概要

参照ページをご覧ください。

申請書(様式) サイズ

A4(縦)1枚

対象者

70歳未満のかた
70歳以上75歳未満のかたのうち、所得区分が現役並み所得者【2】・【1】と低所得者【2】・【1】のかた(高額療養費の支給のページをご参考ください)

記入上の注意

過去12ヶ月の入院日数(標準負担額減額認定証を発行している期間のみ)が90日を超えている場合は、入院期間、医療機関名等をご記入ください。

申請に必要なもの

・国民健康保険証
・世帯主の印かん
・転入した場合は、国民健康保険被保険者(世帯主含む)全員の所得証明書(課税証明書、非課税証明書など)
・過去12ヶ月の入院日数(標準負担額減額認定証を発行している期間のみ)が90日を超えている場合は、それを証明できる書類(入院証明書、請求書など)

郵送の可否

郵送で手続きを希望される方は、返信用封筒・切手を同封してください。

手数料

なし

その他

有効期限が満了した場合や入院日数が90日を超えた場合は、再度申請の手続きが必要です。
転入された場合は、国民健康保険被保険者(世帯主含む)全員の所得証明書(課税証明書、非課税証明書)が必要となります。

参照ページ

申請受付窓口

福祉部国保年金課国民健康保険給付担当

受付時間
午前8時45分~午後5時15分

休日
土曜日・日曜日・祝日・年末年始

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 国保年金課 国民健康保険 給付担当

電話:072-433-7273
ファックス:072-433-7276
〒597-8585
大阪府貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

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