要介護認定・要支援認定情報提供申請書及び同意書

更新日:2019年10月01日

部課名

福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報提供

申請書(様式)
サイズ

A4縦(1枚)

対象者の条件

要介護認定・要支援認定者(介護サービス計画用は要支援者を除く)

記入上の注意

押印必要

申請に必要なもの

本人・家族
(1)申請書(本人・家族用)
(2)申請者の本人確認ができるもの(運転免許証、健康保険証など)

介護支援専門員
(1)申請書(介護サービス計画用)
(2)同意書(要介護認定・要支援認定申請書による本人の同意が確認できない場合)
(3)介護支援専門員証

提出者

本人・家族又は介護支援専門員

提出時期

随時

提出方法

直接窓口へ提出

代理提出の可否

可(別途、委任状必要)

郵送の可否

可(事前連絡必要)

その他

(1)申請者と被保険者の関係を示す書類が必要な場合があります
(2)写しの交付および送付の場合、それに要する実費の負担をお願いします

申請受付窓口

福祉部 高齢介護課 認定担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目10-1(貝塚市民福祉センター1階)
電話 072-433-7041
ファックス 072-430-4775

受付時間
午前8時45分~午後5時15分

休日
土曜日・日曜日・祝日・年末年始

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢介護課 認定担当

電話:072-433-7041
ファックス:072-430-4775
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目10番1号 福祉センター1階

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