要介護認定・要支援認定情報提供申請書及び同意書
部課名
健康福祉部 高齢介護課
申請書の名称
要介護認定・要支援認定情報提供申請書(介護サービス計画用) (PDFファイル: 131.2KB)
要介護認定・要支援認定情報提供申請書(本人・家族用) (PDFファイル: 191.8KB)
要介護認定・要支援認定情報提供に係る同意書 (PDFファイル: 70.5KB)
制度の概要
主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報提供
申請書(様式)
サイズ
A4縦(1枚)
対象者の条件
要介護認定・要支援認定者(介護サービス計画用は要支援者を除く)
記入上の注意
介護サービス計画作成のために介護支援専門員(ケアマネジャー)が申請する場合は「介護サービス計画用」の申請書を、特別養護老人ホーム入所等のため本人や家族が申請する場合は「本人・家族用」の申請書を使用してください。
どちらの申請書も押印は不要です。ただし、委任状及び同意書には委任者本人の押印が必要です。
申請に必要なもの
本人・家族
(1)申請書(本人・家族用)
(2)申請者の本人確認ができるもの(マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など)
(3)委任状(代理人が申請する場合)
介護支援専門員
(1)申請書(介護サービス計画用)
(2)同意書(要介護認定・要支援認定申請書等による本人の同意が確認できない場合)
(3)介護支援専門員証
提出者
本人・家族、代理人、介護支援専門員
提出時期
随時
提出方法
直接窓口へ提出または郵送
代理提出の可否
可(別途、委任状必要)
郵送の可否
可
その他
(1)申請者と被保険者の関係を示す書類が必要な場合があります。
(2)写しの交付及び送付の場合、それに要する実費(コピー代及び郵送料)の負担をお願いします。
申請受付窓口
健康福祉部 高齢介護課 認定担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階
受付時間:午前8時45分から午後5時15分
(土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く)
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部 高齢介護課 認定担当
電話:072-433-7041
ファックス:072-433-7404
〒597-8585
大阪府貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階
更新日:2023年04月01日