高齢者の予防接種依頼状発行申請

高齢者の定期予防接種をやむを得ない事情により、貝塚市外の病院で接種する場合、事前に依頼状発行の申請が必要です。

注意事項

予防接種依頼状は即日発行できません。依頼状発行に、7～14営業日程度かかります。接種日までに十分にお時間に余裕をもって申請をしてください。 

やむをえない理由で貝塚市内の委託医療機関にて予防接種を受けることができないかた

（注意）必ず、事前に貝塚市健康推進課までお問い合わせ・ご相談のうえ、申請してください。

申請は以下の2つの方法があります。

1.ウェブで申請

2.申請用紙を用いて申請

上記の申請書をご記入のうえ、健康推進課窓口または、郵送で申請してください。

【郵送で申請する場合】

郵送で申請する場合は上記に加え、以下が必要です。

• 宛先を記入した返信用封筒（長形3号  横12センチメートル 縦23.5センチメートル)
• 切手（定形郵便の料金分を貼付してください）

【代理人が申請する場合】

代理人が申請する場合は上記に加え、以下の書類が必要です。

• 代理人の身分証明書（免許証等）
• 委任状

• 高齢者の予防接種依頼状
• 貝塚市高齢者の予防接種予診票等

（申請書受理から7～14営業日程度で発行）

※接種申請をされた種類の書類をお渡しします。インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の2種類を申請されたかたは、2種類の書類を同封して送付します。

予防接種にかかる費用は一旦全額自己負担となります。そのため、接種後に予防接種費用の償還払い（返金）の手続きが必要になります。