葬祭料請求に係る必要書類

請求者：予防接種を受けたことにより死亡した者の葬祭を行う者

必要な書類の説明
No	必要な書類	備考
1	葬祭料請求書請求書(PDFファイル:45.9KB) 記入例(PDFファイル:113.4KB)	請求者作成
2	死亡診断書等	死亡を証する死亡診断書、死体検索初書等の写し
3	埋葬許可証等	請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを明らかにすることができる埋葬許可証、または葬祭案内状等の写し
4	予防接種済証または母子健康手帳	受けた予防接種の種類と接種日を証明する接種済証または母子健康手帳の写し
5	診療録等	予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる、医師の作成した診療等（サマリー、検査結果報告書、写真等を含む）の写し
6	戸籍謄本等	請求者と死亡した者との関係を明らかにできる戸籍の謄本、または抄本の写し

この記事に関するお問い合わせ先: 健康福祉部　健康推進課　健康増進担当
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