死亡一時金請求に係る必要書類
請求者：予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む）、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であり、請求順位についてはその順となります。ただし、配偶者以外の者にあっては、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた者に限ります。
（同順位の遺族が2人以上ある場合は、その人数で除して得た額となります。）
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No |
必要な書類 | 備考 |
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1 |
死亡一時金請求書 |
請求者作成 |
| 2 | 死亡診断書等 | 死亡を証する死亡診断書、死体検索書等の写し |
| 3 | 予防接種済証または母子健康手帳 | 受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証または母子健康手帳の写し |
| 4 | 診療録等 | 予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告書、写真等を含む）の写し |
| 5 | 住民票等 |
死亡者と請求者が同一世帯の場合 請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票 死亡者と請求者が同一世帯でない場合
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| 6 | 戸籍謄本等 | 請求者と死亡した者との関係を明らかにできる戸籍の謄本、または抄本の写し |
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部 健康推進課 健康増進担当
電話：072-433-7091
ファックス：072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2024年10月03日