死亡一時金請求に係る必要書類
請求者：予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む）、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であり、請求順位についてはその順となります。ただし、配偶者以外の者にあっては、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた者に限ります。
（同順位の遺族が2人以上ある場合は、その人数で除して得た額となります。）
|
No |
必要な書類 | 備考 |
|---|---|---|
|
1 |
死亡一時金請求書 |
請求者作成 |
| 2 | 死亡診断書等 | 死亡を証する死亡診断書、死体検索書等の写し |
| 3 | 予防接種済証または母子健康手帳 | 受けた予防接種済証の種類と接種日を証明する接種済証または母子健康手帳の写し |
| 4 | 診療録等 | 予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告書、写真等を含む）の写し |
| 5 | 住民票等 |
1)死亡者と請求者が同一世帯の場合 請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票 2）死亡者と請求者が同一世帯でない場合 1.請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票 2.生計を同一にしていたことを証明する民生委員等の第三者による証明書。ただし、以下のものを提出した場合には省略できる。 ・死亡者と請求者が健康保険等の扶養の関係であったことが判る書類（健康保険証等の写し） ・死亡者か請求者が所得税法上の控除対象扶養親族であったことが判る書類（源泉徴収票、課税台帳等の写し） ・生活費の一部を負担していたことが裏付け出来る書類（生活費、学費、療養費の送金を証明する預金通帳、振込明細書、現金書留封筒等の写し） |
| 6 | 戸籍謄本等 | 請求者と死亡した者との関係を明らかにできる戸籍の謄本、または抄本の写し |
- この記事に関するお問い合わせ先
-
健康福祉部 健康推進課 健康増進担当
電話：072-433-7091
ファックス：072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2024年04月23日