遺族年金・遺族一時金に係る必要書類
請求者
- 遺族年金：予防接種を受けたことにより死亡した者が生計維持者の場合の遺族
- 遺族一時金：予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者または同一生計の遺族
| No | 必要な書類 | 備考 |
|---|---|---|
| 1 |
遺族年金・遺族一時金請求書 遺族年金・遺族一時金請求書(PDFファイル:118.7KB)
|
請求者作成
|
| 2 | 死亡診断書等 | 死亡を証する死亡診断書、死体検索書等の写し |
| 3 | 接種済証 | 受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証 |
| 4 | 診療録等 | 予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し |
| 5 | 住民票等 |
（遺族年金の場合）請求者が死亡した者の死亡当時その者によって生計を維持していたことを証する住民票等の写し （遺族一時金の場合）請求者が配偶者以外の場合は、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票等の写し |
| 6 | 戸籍謄本等 | 請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本の写し |
（その他）
- 必要時に以下の請求書を提出ください。
- 遺族年金請求書（後順位者用）(PDFファイル:95.8KB) 記入例(PDFファイル:124.3KB)
- 遺族一時金請求書（差額一時金用）(PDFファイル:94.2KB) 記入例(PDFファイル:122.6KB)
- 死亡した者の妻が遺族年金を受けている場合で、死亡した当時、胎児であった子が生まれた場合は改めて手続きが必要になります。詳しくはお問合せください。
- この記事に関するお問い合わせ先
-
健康福祉部 健康推進課 健康増進担当
電話：072-433-7091
ファックス：072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2024年10月03日