医療費・医療手当請求に係る必要書類
医療費・医療手当請求に係る必要書類
請求者：予防接種を受けたことによる疾病について医療を受けた者
| No | 必要な書類 | 備考 |
|---|---|---|
| 1 |
医療費手当・医療費請求書 |
請求作成者 ＊通院入院日数の欄が足りなければ別紙で作成可能 医療費は、保険診療に相当する医療で、健康保険等から給付される額を控除した自己負担額が給付の対象であり、差額ベッド、薬の容器、文章代等の保険適用以外のものは給付の対象外です。ただし、食事療養費標準負担額は給付の対象です。 |
| 2 |
受診証明書 請求用記入例(PDFファイル:216KB)
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医療機関作成 複数の医療機関、薬局等あればそれぞれ必要 |
| 3 | 領収書等 | 医療に要した費用と日数を証明できる領収書等 |
| 4 | 予防接種済証または母子健康手帳 |
受けた予防接種の種類と接種日を証する接種済証 または母子健康手帳の写し
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| 5 | 診療録等 |
疾病の発症年月日とその症状を証明する医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告書、画像データ等含む）の写し ＊ただし、新型コロナワクチンによるアナフィラキシー等の即時型アレルギーで、接種後4時間以内に発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診した場合は、予防接種後の即時型アレルギー反応症例概要(PDFファイル:288.1KB)（医師作成）を診療録等に代えることができます。
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（その他）
- 特殊医療費の自己負担がある場合
請求書は医療費・医療手当請求書と同様の書類になります。
- 未支給の医療費・医療手当がある場合（給付を受けることができる者が死亡した場合において支給）
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部 健康推進課 健康増進担当
電話：072-433-7091
ファックス：072-433-7005
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2024年10月03日