保有個人情報開示請求書
部課名
総務部 総務課
申請書の名称
保有個人情報開示請求書 (Wordファイル: 17.0KB)
制度の概要
保有個人情報の開示を請求する書類
申請書（様式） サイズ
A4（縦）1枚
対象者の条件
本人、法定代理人、任意代理人
記入上の注意
申請に必要なもの
（1）保有個人情報開示請求書
（2）本人確認書類（運転免許証、健康保険の被保険者証、マイナンバーカード等）
※請求者の法定代理人が開示請求を行う場合は、上記（1）及び（2）の書類に加え、次の書類が必要です。
・法定代理人の資格を証明する戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書、又は家庭裁判所の証明書
※請求者の任意代理人が開示請求を行う場合は、上記（1）及び（2）の書類に加え、次の書類が必要です。
・任意代理人の資格を証明する委任状（実印を押印したもの）と印鑑登録証明書
・任意代理人の資格を証明する委任状と委任者の運転免許証やマイナンバーカードの複写物
【委任状の様式】
委任状（保有個人情報開示請求用）(PDFファイル:64.3KB)
委任状（保有個人情報開示請求用）(Wordファイル:13.5KB)
【開示の実施方法等申出書の様式】
保有個人情報の開示の実施方法等申出書(PDFファイル:55.3KB)
保有個人情報の開示の実施方法等申出書(Wordファイル:18.7KB)
開示請求書に記載された開示の実施方法等を変更したいときなどに提出していただく書類です。
【死者情報開示申出書の様式】
死者の個人情報（死者の個人情報が同時にその遺族等の生存する個人に関する情報で もあると認められるものを除く。）の開示については、保有個人情報開示請求書に代えて次の申出書を使用してください。
郵送の可否
可
※請求者本人が郵送で開示請求を行う場合は、以下の書類が必要です。
（1）保有個人情報開示請求書
（2）本人確認書類（運転免許証、健康保険の被保険者証、マイナンバーカード等）の複写物
（3）住民票の写し
※請求者の法定代理人が郵送で開示請求を行う場合は、上記（1）から（3）までの書類に加え、次の書類が必要です。
・法定代理人の資格を証明する戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書、又は家庭裁判所の証明書
※請求者の任意代理人が郵送で開示請求を行う場合は、上記（1）から（3）までの書類に加え、次の書類が必要です。
・任意代理人の資格を証明する委任状（実印を押印したもの）と印鑑登録証明書
・任意代理人の資格を証明する委任状と委任者の運転免許証やマイナンバーカードの複写物
【委任状の様式】
委任状（保有個人情報開示請求用）(PDFファイル:64.3KB)
手数料
写しの交付に要する費用
申請受付窓口
申請窓口は、各担当課になります。
受付時間
午前8時45分～午後5時15分
休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始
お問い合わせ先
お問合せ先は、各担当課になります。
更新日：2023年04月01日