予防接種依頼状申請書（貝塚市民）
申請書の名称
予防接種依頼状申請書(貝塚市民) (PDFファイル: 91.7KB)
制度の概要
やむを得ない理由から、貝塚市内で予防接種を受けられない場合、他市町村で接種できるよう申請が必要です。
申請書（様式）サイズ
A4縦（1枚）
対象者の条件
下記の理由により貝塚市以外で予防接種を希望する方
（1）諸事情により他府県に長期滞在される方
（2）基礎疾患があり、他市のかかりつけ医で接種が必要な方
（3）その他、貝塚市が他市で接種することが必要と判断した方
記入上の注意
黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。
申請に必要なもの
（1）申請書
（2）母子健康手帳の予防接種記録のページのコピー
提出者
被接種者の保護者
提出時期
随時
提出方法
直接受付窓口へ提出
代理提出の可否
可能
郵送の可否
可能（但し、返信用封筒に宛名の記入が必要）
手数料
なし
お渡しするもの
予防接種依頼状（約1週間後）
- この記事に関するお問い合わせ先
-
子ども部 子ども相談課（母子保健担当）
電話：072-433-7000
ファックス：072-433-7087
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日：2024年04月15日