乳幼児健康診査等依頼申請書

申請書の名称

やむを得ない理由から、貝塚市で実施している乳幼児健康診査を受けられない場合、他市町村で健診を受けられるよう依頼するための申請書です。

下記の理由により貝塚市以外で乳幼児健診の受診を希望するかた
(1) 他市町村に長期滞在されるかた
(2) その他、特別な事情があるかた

【注意】ただし、依頼先市町村の同意が必要

黒ボールペン、または黒インクで記入してください。

(1) 申請書
(2) 母子健康手帳

受診者(対象児) の保護者

随時

直接窓口へ提出

可能

可能
（ただし、返信用封筒に宛名記入し、必要分の切手貼付のこと）

なし

乳幼児健康診査依頼書（約1週間後）

この記事に関するお問い合わせ先: 子ども部　子ども相談課（母子保健担当）

電話：072-433-7000
ファックス：072-433-7087
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号　保健・福祉合同庁舎1階
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