貝塚市以外の医療機関で乳幼児定期予防接種を受ける場合
貝塚市民(貝塚市に住民登録のある方)が、予防接種法に基づく定期接種をやむを得ない理由により、貝塚市以外の市町村で接種することを希望する場合、事前に予防接種依頼状の発行を受ける必要があります。
希望される方は、接種前に必ず担当課へ「予防接種依頼状発行申請書(貝塚市民)」を提出してください。予防接種依頼状の発行には約1週間~10日ほどお時間がかかります。
※申請書は、以下からダウンロードしていただくことができます。また、窓口でもお渡しできます。
予防接種依頼状申請書見本 (PDFファイル: 106.0KB)
貝塚市以外の医療機関で接種された場合の接種費用は、原則自己負担となります。
ただし、事前に依頼状の手続きをしていただくことにより、接種に係る費用の助成(償還払い)を受けることができます。
対象者の条件
下記の理由により貝塚市以外で予防接種を希望する方
(1)諸事情により他府県に長期滞在される方
(2)基礎疾患があり、他市のかかりつけ医で接種が必要な方
(3)その他、貝塚市が他市で接種することが必要と判断した方
記入上の注意
黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。
申請に必要なもの
(1)予防接種依頼状申請書
(2)母子健康手帳の「予防接種記録」のページの写し
提出者
被接種者の保護者または本人(18歳以上)
提出時期
随時
提出方法
直接受付窓口へ提出
代理提出の可否
可能
手数料
なし
- この記事に関するお問い合わせ先
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子ども部 子ども相談課(母子保健担当)
電話:072-433-7000
ファックス:072-433-7087
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目18番8号 保健・福祉合同庁舎1階
更新日:2024年04月01日