委託医療機関以外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

貝塚市民（貝塚市に住民登録のある方）が、予防接種法に基づく定期接種をやむを得ない理由により、委託医療機関以外の医療機関で接種することを希望する場合、事前に予防接種依頼状の発行を受ける必要があります。

希望される方は、接種前に必ず担当課へご相談の上、「予防接種依頼状発行申請書（貝塚市民）」を提出してください。予防接種依頼状の発行には約1週間～10日ほどお時間がかかります。

※申請書は、以下からダウンロードしていただくことができます。また、窓口でもお渡しできます。

委託医療機関以外の医療機関で接種された場合の接種費用は、原則自己負担となります。

ただし、事前に依頼状の手続きをしていただくことにより、接種に係る費用の助成（償還払い）を受けることができます。

1. 申請に必要な書類などを提出してください。
2. 後日、市から依頼状を申請者に郵送します。
3. 郵送された依頼状を持参して依頼した医療機関にて定期予防接種を接種してください。
4. 接種した際の領収書および明細書を管理保管しておいてください。（※費用助成申請に必要になります）

対象者の条件

下記の理由により委託医療機関以外で定期予防接種を希望する方

• 里帰り出産などで長期間市外に滞在する方
• 基礎疾患があり、他市のかかりつけ医で接種が必要な方
• その他、貝塚市が委託医療機関以外の医療機関で接種することが必要と判断した方

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。

申請に必要なもの

• 予防接種依頼状申請書
• 母子健康手帳の「予防接種記録」のページの写し

提出者

被接種者の保護者または本人（18歳以上）

提出時期

接種希望日までに余裕をもって提出して下さい。

提出方法

郵送もしくは、直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

貝塚市に住民登録があり、里帰り出産等のやむを得ない理由により、定期予防接種を委託医療機関以外の医療機関で接種された方に対して、接種前に予防接種依頼状の発行を受けた方に限り、予防接種費用を助成します（※助成金額には上限があります）。

※予防接種依頼状なしで接種した場合は、費用助成の対象とはなりませんので、ご注意ください。

1. 申請に必要な書類などを提出してください。
2. 後日、市から決定通知書と請求書を申請者に郵送します。
3. 郵送された請求書に必要事項を記載し、担当課まで提出してください。
4. 指定された口座に、決定額を振り込みます。（※申請から振り込みまで1か月程度かかります）

対象者の条件

予防接種依頼状の発行を受けた後、定期予防接種を委託医療機関以外の医療機関で接種した方。

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入して下さい。

申請に必要なもの

• 貝塚市予防接種費用補助金交付申請書
• 母子健康手帳の予防接種記録の写し
• 領収書および明細書の写し
• 予診票（貝塚市保存用）の原本

提出者

被接種者の保護者または本人（18歳以上）

提出時期

原則、接種した日を含む年度末の3月31日まで

※やむを得ず期限を過ぎる場合は、事前に担当課までご相談ください。

提出方法

郵送もしくは、直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能