（介護予防）小規模多機能型居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出書
部課名
健康福祉部 高齢介護課
申請書の名称
小規模多機能型居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 150.5KB)
介護予防小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 159.8KB)
※被保険者が要支援認定を受けている場合は「介護予防小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」をご提出ください
制度の概要
在宅で小規模多機能型居宅サービスを利用する際に、小規模多機能型居宅介護事業者（ケアマネジャー）に小規模多機能型居宅サービス等計画の作成を依頼し、合意したことを市へ届出していただくためのものです。
申請書（様式）サイズ
A4縦（1枚）
対象者の条件
要介護認定を受け、在宅で小規模多機能型居宅サービスを利用するかた。
記入上の注意
黒ボールペン又は黒インクで記入してください。
申請に必要なもの
（介護予防）小規模多機能型居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出書
介護保険被保険者証
（要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証を添付してください。）
提出者
本人又は代理人
（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者
提出時期
随時
提出方法
直接受付窓口へ提出
代理提出の可否
可能
郵送の可否
不可
手数料
なし
その他
施設に入所してサービスを受けるかたや、要介護・要支援認定のみを受け、在宅で介護サービスの利用予定のないかたは、届出の必要はありません。
申請受付窓口
健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階
受付時間
午前8時45分から午後5時15分
休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当
電話：072-433-7040
ファックス：072-433-7404
〒597-8585
大阪府貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階
更新日：2023年09月26日