高額介護等サービス費受領委任払承認申請書、退所連絡票

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

介護施設サービスを利用する際、事前に施設に了承してもらうことで、介護保険の施設サービス費（自己負担分）の限度額を超えた額については、利用者の負担が不要になります。

申請書（様式）サイズ

A4縦（1枚）

対象者の条件

要介護認定を受け、施設介護サービスを利用するかた。

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入してください。
詳しくは上記記入例をご覧ください。
申請書下部の「サービス事業者の同意欄」には利用される施設に提出し、記入・押印していただいてください。

申請に必要なもの

申請書

提出者

本人又は代理人
施設担当者

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

その他

月途中の入所については、その翌月以降を承認可能月とします。
また、月途中の退所の場合は、その前月までが承認月となります。

申請受付窓口

健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間
午前8時45分～午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始