介護給付費過誤申し立て依頼届（事業者向け）

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

介護（予防）給付費の請求に誤りがあり、実績取り下げを行う場合等に、保険者（市）へ過誤申し立てを依頼する書類です。
介護給付費過誤には、「通常過誤」と「同月過誤」があります。

「通常過誤」：請求を取り下げた後、次月以降に再請求する方法
「同月過誤」：請求の取り下げと同時に再請求する方法。

（注1）介護給付費過誤申し立て依頼届を提出される際には、誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書（写し）を添付して下さい。
（注2）請求誤りなどにより、請求を取り下げる場合には、必ず、その請求が「返戻」または「保留」になっていないこと（請求が通っていること）を確認してください。

申請書（様式）サイズ

A4縦（1枚）

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入してください。
同月過誤・通常過誤のどちらかを選択していただき、届出書に記入してください。
過誤申し立てコードに関しては上記PDFをご覧いただき記入してください。

申請に必要なもの

介護給付費過誤申し立て依頼届
誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書（写し）

提出者

事業者

提出時期

同月過誤：毎月末日まで
通常過誤：毎月10日まで

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

申請受付窓口

健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間
午前8時45分～午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始