介護保険負担限度額認定申請書

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

介護保険施設に入所（入院）又は短期入所された際にお支払いいただく食費・居住費（滞在費）を軽減する。

申請書（様式）
サイズ

A4縦（1枚）

対象者の条件

1．本人及び世帯員全体（世帯分離している配偶者含む）が住民税非課税であること。

2．預貯金等が、下記基準額以下であること。

第1段階：生活保護の受給者、老齢福祉年金の受給者

・単身1000万円以下、夫婦2000万円以下

第2段階；合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円以下の人

・単身650万円以下、夫婦1650万円以下

第3段階1.；合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円超120万円以下の人

・単身550万円以下、夫婦1550万円以下

第3段階2.；合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が120万円越の人

・単身500万円以下、夫婦1500万円以下

※預貯金等とは、以下のものも含みます。

・預貯金（普通・定期）

・有価証券（株式・国債・社債・地方債等）

・投資信託等

その他要件に関しては、上記「介護保険負担限度額認定申請について」のファイルをご覧ください。

記入上の注意

記入上の注意 黒ボールペン又は黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

（1）申請書
（2）同意書
（3）預貯金等の資産の金額が確認できる預貯金通帳等の写し（申請日に近い時点のもの）

※預貯金通帳は名義人・口座番号のわかるページ年金入金、最終残高が確認できる写し、有価証券等は評価額が確認できる書類の写しがそれぞれ必要となります。

注意：預貯金通帳等の写しは、配偶者がいる場合は、配偶者のものも必要です。

提出者

本人又は代理人

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

その他

後日決定通知書を送付します。認定されたかたには、認定証も同封して送付します。

申請受付窓口

健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間
午前8時45分から午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始