介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

部課名

健康福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

在宅で介護サービスを利用する際に、居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）に居宅サービス計画の作成を依頼し、合意したことを市へ届出していただくためのものです。
また、居宅介護支援事業者に依頼せず、居宅サービス計画を自己作成されるかたも、この届出書による届出が必要です。

申請書（様式）サイズ

A4縦（1枚）

対象者の条件

要介護認定を受け、在宅で介護サービスを利用するかた。

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険被保険者証
（要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証を添付してください。）

提出者

本人又は代理人
居宅介護（介護予防）支援事業者

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

不可

手数料

なし

その他

施設に入所してサービスを受けるかたや、要介護・要支援認定のみを受け、在宅で介護サービスの利用予定のないかたは、届出の必要はありません。

申請受付窓口

健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

受付時間
午前8時45分から午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始