介護給付費過誤申し立て依頼届(事業者向け)

更新日:2019年05月01日

部課名

福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

介護(予防)給付費の請求に誤りがあり、実績取り下げを行う場合等に、保険者(市)へ過誤申し立てを依頼する書類です。
介護給付費過誤には、「通常過誤」と「同月過誤」があります。

「通常過誤」:請求を取り下げた後、次月以降に再請求する方法
「同月過誤」:請求の取り下げと同時に再請求する方法。

(注1)介護給付費過誤申し立て依頼届を提出される際には、誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書(写し)を添付して下さい。
(注2)請求誤りなどにより、請求を取り下げる場合には、必ず、その請求が「返戻」または「保留」になっていないこと(請求が通っていること)を確認してください。

申請書(様式)サイズ

A4縦(1枚)

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入してください。
同月過誤・通常過誤のどちらかを選択していただき、届出書に記入してください。
過誤申し立てコードに関しては上記PDFをご覧いただき記入してください。

申請に必要なもの

介護給付費過誤申し立て依頼届
誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書(写し)

提出者

事業者

提出時期

同月過誤:毎月末日まで
通常過誤:毎月10日まで

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

申請受付窓口

福祉部 高齢介護課 給付担当
〒597-0072
貝塚市畠中1丁目10番1号(貝塚市民福祉センター1階)

受付時間
午前8時45分~午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢介護課 給付担当

電話:072-433-7040
ファックス:072-430-4775
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目10番1号 福祉センター1階

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