介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2020年03月24日

部課名

福祉部 高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

介護保険施設に入所(入院)又は短期入所された際にお支払いいただく食費・居住費(滞在費)を軽減する。

申請書(様式)
サイズ

A4縦(1枚)

対象者の条件

介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養病棟、介護医療院)に入所(入院)又は短期入所されているかたで以下の要件のいずれかに該当するかた。

・生活保護を受給されているかた
・世帯全員が市民税非課税で老齢福祉年金を受給されているかた、世帯全員並びに配偶者が市民税非課税のかたで、本人及び配偶者の預貯金、有価証券等の合計が2,000万円(配偶者がいないかたは1,000万円)以下のかた。
(この申請における「配偶者」については世帯分離をしている配偶者または内縁関係のかたを含みます。)

その他要件に関しては、上記「介護保険負担限度額認定申請について」のファイルをご覧ください。

記入上の注意

記入上の注意 黒ボールペン又は黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

(1)申請書
(2)同意書
(3)預貯金等の資産の金額が確認できる預貯金通帳等の写し(申請日に近い時点のもの)

注意:預貯金通帳等の写しは、配偶者がいる場合は、配偶者のものも必要です。

提出者

本人又は代理人

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

その他

後日決定通知書を送付します。認定されたかたには、認定証も同封して送付します。

申請受付窓口

福祉部 高齢介護課 給付担当
〒597-0072
貝塚市畠中1丁目10番1号(貝塚市民福祉センター1階)

受付時間
午前8時45分~午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢介護課 給付担当

電話:072-433-7040
ファックス:072-430-4775
〒597-0072
大阪府貝塚市畠中1丁目10番1号 福祉センター1階

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