介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

更新日:2024年10月01日

部課名

健康福祉部  高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

そのかたの日常生活の自立を助けるため必要があると認められる場合に限り、特定の福祉用具の購入にかかった費用から自己負担分を除いた額を保険から支給します。

受領委任払い方式を利用する場合は、購入する前に事前申請が必要です。

お知らせ

令和6年11月以降購入分につきましては現在実施している償還払い方式に加え、受領委任払い方式も利用可能です。

受領委任払い方式を利用する場合は「申請に必要なもの」欄に記載されている書類を購入前に提出して審査を受ける必要がありますのでご注意ください。

申請書(様式)サイズ

A4縦(1枚)

対象者の条件

記入上の注意

黒ボールペン又は黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

  1. 申請書
  2. パンフレットなど福祉用具の概要がわかるもの
  3. 福祉用具 サービス計画書
  4. 領収証

注:受領委任払い方式を利用する場合の事前申請では、1から3の書類に加え、代理権授与通知書と見積書を提出してください。

提出者

本人又は代理人

提出時期

随時

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

可能

手数料

なし

その他

上記の介護保険の給付対象となる福祉用具購入の取扱いについて(PDF)をご覧ください

 

申請受付窓口

健康福祉部  高齢介護課  給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号  本館1階

受付時間
午前8時45分~午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 高齢介護課 給付・保険料担当

電話:072-433-7040
ファックス:072-433-7404
〒597-8585
大阪府貝塚市畠中1丁目17番1号 本館1階

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