指定（介護予防）福祉用具貸与理由書（事業者向け）

部課名

健康福祉部高齢介護課

申請書の名称

制度の概要

要支援1・2及び要介護1のかたは、特定の貸与品目について、原則として保険給付が認められていませんが、例外的貸与基準に合致する場合には、理由書等の提出により、市が確認することで例外的貸与の保険給付を認めています。

申請書（様式）サイズ

A4縦（1枚）

記入上の注意

• 黒ボールペン又は黒インクで記入してください。
• 医師の医学的所見については、医師が直接記入する必要はありません。介護支援専門員が必要事項を記入してください。

申請に必要なもの

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書

提出者

介護支援専門員等

提出時期

福祉用具の貸与開始日の前、もしくは貸与開始された月中に必ず市に提出してください。提出が遅れた場合、遡っての保険給付は認められません。ただし、認定の更新申請、要支援・要介護状態の区分変更申請をしている場合は、認定結果が出次第、早急に提出してください。また、居宅介護支援事業所を変更する場合や福祉用具貸与種目に変更及び追加が生じた場合は、改めて提出してください。

提出方法

直接受付窓口へ提出

代理提出の可否

可能

郵送の可否

不可

手数料

なし

注意事項

• 同一種目（車椅子や歩行器等複数貸与が想定されていないもの）を二台貸与が必要な場合は事前に高齢介護課へ相談してください。
• 提出された書類の内容に記入が不十分な場合は、修正を依頼することがあります。

申請受付窓口

健康福祉部高齢介護課給付・保険料担当
〒597-8585
貝塚市畠中1丁目17番1号本館1階

受付時間
午前8時45分～午後5時15分

休日
土曜日、日曜日、祝日、年末年始