日常生活用具給付申請書(障害のある方への給付）

申請書の名称

制度の概要

障害のあるかたが日常生活をより円滑に行うことができるよう、必要に応じて日常生活用具を給付します。

ただし、介護保険制度と共通する用具は、介護保険制度での利用が優先になります。

申請書（様式）
サイズ

A4縦(1枚)

記入上の注意

黒ボールペンまたは黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

• 障害者手帳
• 個人番号（マイナンバー）が確認できるもの
• 来庁者の本人確認書類
• 用具の見積書とカタログ
• （必要に応じて）医師の意見書
• （代理申請の場合）委任状

提出者

本人または代理人

提出時期

随時（用具を購入してからの申請はできませんので、必ず事前に申請してください。）

提出方法

• 直接窓口へ提出
• 郵送

代理提出の可否

可能（同一世帯以外のかたが申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。）

郵送の可否

可能

手数料

なし