補装具費(購入・借受け・修理)支給申請書

申請書の名称

制度の概要

身体上の障害を補うための用具の購入・借受け・修理の費用を助成します。

※ 介護保険制度と共通する用具は、介護保険制度での利用が優先になります。

※ 医療用（治療用）装具の支給対象となるかたは、そちらが優先になります。

申請書（様式）
サイズ

A4縦(1枚)

記入上の注意

黒ボールペンまたは黒インクで記入してください。

申請に必要なもの

・身体障害者手帳

・個人番号(マイナンバー)が確認できるもの

・来庁者の身分証明書

・補装具の見積書

・（必要に応じて）補装具費支給に関する医学的意見書

提出者

本人または代理人

提出時期

随時（補装具の購入等をしてからの申請はできませんので、事前にご相談ください。）

提出方法

・直接窓口へ提出

・郵送

代理提出の可否

可能（同一世帯以外のかたが申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。）

郵送の可否

可能

手数料

なし