高齢者の予防接種依頼状発行申請書

制度の概要

高齢者の定期予防接種をやむを得ない事情により、貝塚市外の病院で接種する場合、事前に依頼状発行の申請が必要です。

申請書（様式）サイズ

A4（縦）1枚

対象者の条件

やむをえない理由から貝塚市内の委託医療機関にて予防接種を受けることができないかた

（注意）必ず、事前に貝塚市健康推進課までお問い合わせ・ご相談の上、申請して頂きますようよろしくお願い致します。

申請に必要なもの

• 高齢者の予防接種依頼状発行申請書

【郵送で申請する場合】

郵送で申請する場合は上記に加え、以下が必要です。

• 宛先を記入した返信用封筒（長形3号  横12センチメートル 縦23.5センチメートル)
• 切手（定形郵便の料金分を貼付してください）

【代理人が申請する場合】

代理人が申請する場合は上記に加え、以下の書類が必要です。

• 代理人の身分証明書（免許証等）
• 委任状

委任状(PDFファイル:70.7KB)

手数料

なし

お渡しするもの

• 高齢者の予防接種依頼状
• 貝塚市高齢者の予防接種予診票等

（申請書受理から約1週間～10日程度で発送します）

※接種申請をされた種類の書類をお渡しします。インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の2種類を申請されたかたは、2種類の書類を同封して送付します。