様式第19号（第14条関係）

選　任
解　任

危険物取扱者　　　　 　届出書
年　　月　　日
　殿　　　　　　　  届出者
                                      住  所
                                                                              
電  話                                  
氏  名                                  	
設置者	住　所	　	
	氏　名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
　設置の許可年月日　　及び許可番号	　　年　　月　　日　貝塚市指令　　　　第　　　　　　号	
設置場所	　	
区　　分	選　　任	解　　任	
危険物取扱者	氏　　名	　	　	
	危険物取扱者
免状の種類	　	　	
	　選任・解任　
年月日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
※　受付欄	※　備　　　　　　考	
　	　	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　　３　※の欄は記入しないこと。