様式第11号（第８条関係）
火薬庫を所有又は占有しないことの許可申請書
（元号）　年　　月　　日

　貝塚市長　様

　住　　所
　
氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
名称		
事務所の所在地	本社	
電話　　　　（　　　）	
	事業所	
電話　　　　（　　　）	
職業		
火薬庫を所有
（占有）しない理由		
委託貯蔵する火薬庫	所有者	住　所
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　電話　　（　　　）	
	所在地	住　所
名　称　　　　　　　　　　　電話　　（　　　）	
	種類
設置許可
許可番号
火薬庫棟数	　　　　　　　　　級　　　　　火薬庫
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　棟	
火薬庫外貯蔵所	（火薬類取締法施行規則第15条の表　　　　　　に係るもの）	
※受　付　欄	※経　　　過　　　欄	

		
（添付書類）１　事業計画書
　　　　　　２　火薬庫使用契約書の写し及び火薬庫の使用部分を示す図面
　　　　　　３　火薬類製造（取扱）保安責任者等選任（解任）届の写し