様式第19号（第12条関係）

少 量 危 険 物　　指 定 可 燃 物　　貯 蔵 ・ 取 扱 い 廃 止 届 出 書

年　　　月　　　日　　

貝塚市消防長　様	

届出者

住所　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
	
貯蔵又は

取扱い場所	所在地	電話	
	名称		
届出受理年月日番号	年　　　　月　　　　日　第　　　　　　　　　号	
危険物等の類別、
品名、最大数量、倍数	類	品　　　　名	最大貯蔵（取扱）量	倍　　数	
				倍	
廃止年月日		
廃止の理由		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及びに主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　３　※印の欄は、記入しないでください。