様式第18号（第12条関係）

少 量 危 険 物　　指 定 可 燃 物　　貯 蔵 ・ 取 扱 い （ 変 更 ） 届 出 書

年　　　月　　　日　　

貝塚市消防長　様	

届出者

住所　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
貯蔵又は
取扱い場所	所在地	電話	
	名称		
危険物等の類別、
品名、最大数量、倍数	類	品　　　　名	最大貯蔵（取扱）数量	倍　　数	
				倍	
貯蔵又は取扱い方法の概要		
貯蔵又は取扱い場所の位		
置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱い開始		
予定期日又は期間		
変更の内容		
その他必要な事項		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及びに主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　３　※印の欄は、記入しないでください。
　　　　４　付近見取図、敷地配置図等必要な図書を添付してください。