様式第９号（第９条関係）
水素ガスを充塡する気球の設置（変更）届出書
年　　　月　　　日
貝　塚　市　消　防　長　様
届出者
　住　 所
　（電話               番）
	　　　　　　　                     　 　　　　氏　 名　　                        　　　　　　                              　　	
設 置 請 負 人	住	所	　　　　　  　（電話                          番）	
	氏	名		
看	視	人	氏	名	他　　　　　名	
設	置	期	間	掲	揚	年      月      日から            年      月      日まで	
	け  い  留	年      月      日から            年      月      日まで	
設	置	目	的		
設置
場所	地 　 名 ・地 　 番		
	地上又は屋上の別		用
途		立　入　禁　止
の　　 方　　法		
充 　 塡 　 方  法  又  は

作    業     の    方     法	日	時	月      日      時	場	所		
	方	法		ガス	置場		
構
造	気	球	型		直	径		材	質		
				体	積		厚	さ		
	掲　　　　揚　　　　綱	材	質		太	さ		
	電

飾	電  球   の   定  格  電  圧		灯	数		配線方式	直列　・　並列	
		電	線	の	種	類		断  面  積		
総	重	量		そ  の  他
必  要  な
事       項	

支	持	方	法	掲	揚				
	け  い  留				
※　 受　　付　　欄	※ 　経　　　　 過　　　　 欄	
		
備考　　１　　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　２　  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　３　　※印の欄は記入しないでください。
　　４　　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）
　　　　を添付してください。