様式第13号（第10条関係）

水　届　出　書

水　道

　　　　　　　　　　　　　　　　　断
　　　　　　　　　　　　　　　　　減
　　年　　月　　日
貝　塚　市　消　防　長　　様
届出者
住　所　
　　（電話　　　　　　　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　 　 　　	

水予定日時

断
減	　　　　　 年　　月　　日　　時　　分から
年    月　　日　　時　　分まで	

水　区　域

断
減		
工　事　場　所		
理          由		
現場責任者氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
３　※印の欄は、記入しないでください。
　４　断、減水区域の略図を添付してください。