様式第30号（第23条関係）
危険物製造所等設置者の氏名・名称・住所変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　殿　　　　　　  届出者
　 住  所
                                                                              
電  話                                  
氏  名                                  	
設置者	住    所		
	氏    名	　	
設置場所	　	
製造所等の別・区分	　	
設置許可年月日・番号	年　　月　　日　貝塚市指令　　　　第　　　　号	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２  法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
　　　　 ３　※の欄は記入しないこと。