様式第22号（第17条関係）
消防用設備等設計届出書
年　　　月　　　日　
　　貝塚市消防長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　（電話　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事の場所	　	
工事を行う防火対象物の名称	　	
消防用設備等の種類	　	
の工事施工者
消防用設備等	住所	（電話　　　番）	
	氏名
法人の場合は名称及び代表者氏名	　	
消防設備士
工事責任者又は	住所		
	氏名	　	
	免状の種類
及び指定区分	種類等	交付知事	交付年月日	講習受講状況	
				交付番号	受講地	受講年月	
		甲・乙	 種第　類	都道
大阪
府県	知事	年　月　日	都道
大阪　　
府県	年　　月	
						第　　　号			
工事の種別	1　新設　2　増設　3　移設　4　取替え　5　改造　6　その他	
着工予定日	年　　月　　日	完成予定日	年　　月　　日	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　１　この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　工事の種別の欄には、該当する事項を○印で囲んでください。
３　※印の欄は、記入しないでください。