様式第６号（第９条関係）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置（変更）届出書	

年　　月　　日
貝塚市消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　番	
	名　称		主要用途		
設置場所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構　造		階　層				
届出設備	設備の種類		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の
概要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　　　　　類	使　　　用　　　量	

	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　番	
	氏　　名		
　　※　受　　付　　欄	　　※　　　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入してください。
　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入してください。
　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付してください。
　　６　※印の欄は、記入しないでください。
　　７　当該設備の設計図書を添付してください。