様式第８号（第９条関係）

ネオン管灯設備設置（変更）届出書

年　　月　　日
貝塚市消防長　様

届出者

住  　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　番）

氏　  名　　　　　　　　　　　　　 　
	
防
火
対
象
物	所 在 地	電話　　　　　　番	
	名 称		
設 　備 　箇　 所	
	
設　 備　 容 　量	
	
設備の概要	
	
着工(予定)年月日	
	竣工(予定)年月日	
	
工事
施工者	住 所	
（電話        番）	
	氏 名	
	
変更の内容		
※　受　　付　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備　考
　　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とする。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してくださ
い。
　　３　設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付してください。
　　４　※印の欄は記入しないでください。
　　５　当該設備の設計図書を添付してください。