様式第12号（第10条関係）
催    物    開    催    届    出    書
　　年　　月　　日
貝  塚  市  消  防  長　　様
届出者
住　所　                  （電話　　　  番）
氏　名　　　      　　　　　　　　　 　　	
防火
対象物	所 在 地		
	名　　称		本来の用途			
使 用 箇 所 	位　　　　　置	面　　　　　　積	客　席　の　構　造	
		　　　　　　　　　㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使 用 目 的		
使 用 期 間		開催時間		
収 容 人 員	　　　　　　　　 名	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	
　　　　　　　　　　　 名		
防 火 管 理 者 氏 名	
	
その他必要な事項	
	
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してくだ
さい。
　３　※印の欄は、記入しないでください。
４　使用する防火対象物の略図を添付してください。