様式第22号（第16条関係）

許可申請等の取下げ願出書（液化石油ガス関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　（元号）　　年　　月　　日

貝塚市長　様
　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

許可等の申請種別	　	許可等申請年月日		
		許可又は受付番号		

取下げ理由	

その他必要な事項
		
　　　　受　　　付　　　欄	　　※　　経　　　　　　過　　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。