様式第16号（第10条関係）

工事を施工するための現場事務所等の設置届出書
　　年　　月　　日
貝塚市消防長　様
届出者　住　　所
　　　　　　　　
　　　氏　　名
　　　　
電話番号　　（　　　　　　　　　　　　　）

貝塚市火災予防条例第45条第１項第７号の規定により、次のとおり届け出ます。
工　事
対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）	
	名　　称		用途		
使　用　
対象物	構造（棟別）	階　数	建築面積	延べ面積	使用目的	
		階	㎡	㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
防火管理者（責任者）
氏　　　　　　　名		収容人員	　　　　　名	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
注　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　使用目的については、事務所、下小屋、材料置場その他の区分を記入してください。　　
３　その他必要な事項欄については、使用期間中に届出内容が変更されることが予測されるときに、その内容等を記入してください。
　　４　※印の欄については、記入しないでください。
　　５　使用する防火対象物の略図を添付してください。