様式第２号（第４条関係）

　の承認申請書

年　　月　　日　
　貝塚市消防長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　貝塚市火災予防条例第23条第１項ただし書の規定により　　について承認
を受けたいので下記により申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
紀記	
指定場所	所在地	（電話番号　　　　　　　　　）	
	名称		
	用途		
承認を受けようとする行為	内容		
	期間		
	理由		
消火設備及び特に火災予防上講じた措置		
防火管理者（責任者）氏名		
※受付欄	※経過欄	※承認欄	
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　申請者が法人の場合、氏名欄には、その名称及び代表者氏名を記入してください。
　　　３　承認を受けようとする場所の平面図のほか、必要な図書を添付してください。
　　　４　※の欄は、記入しないでください。