様式第10号（第10条関係）

届出書

火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発するおそれのある行為の
　　年　　月　　日
貝　塚　市　消　防　長　　様
届出者
住　所　
　
（電話　　　　　　　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　 　　	
発生予定日時	　　　　　　　 年　　月　　日　　時　　分から

　　　　　　　 年　　月　　日　　時　　分まで	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項	
□　廃棄物焼却禁止の例外となる行為である	
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入してください。
　４　□印のある欄には、該当の□印にㇾを付けてください。
　５　※印の欄は、記入しないでください。