様式第21号（第15条関係）
充てん設備使用休止届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（元号）　　年　　月　　日
　

貝塚市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び法人に　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名	
使用の本拠の名称		
使用の本拠の所在地		
許可年月日及び許可番号	（元号）　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号	
前回の保安検査年月日及び保安検査証番号	（元号）　　年　　月　　日　　　　　  第　　　　　　号	
充てん設備の貯蔵設備の記号
及び番号並びに貯蔵能力		
休止期間	（元号） 　 年　　月　　日から（元号）　　年　　月　　日	
休止理由		
その他必要な事項		
※　　　　受　　付　　欄	※　　　経　　　　　　　過　　　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。