様式第28号（第21条関係）
危険物製造所等事故発生届出書
年　　月　　日　
　　　　　　　　 　殿　            届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　   住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住 所	　　                                   　　　　　　　　　　
電話	
	氏 名		
設置場所	　	
製造所等の別・区分	　	
許可年月日及び
許可番号	年　　月　　日　貝塚市指令　　　　第　　　　　号	
危険物の類・品名
最大数量	　	
発生日時	年　　月　　日　　時　　分ごろ	
発生場所		
原因及び発生状況		
応急措置状況	　	
被害、損害状況	　	
今後の対策	　	
危険物保安監督者又は危険物取扱者	　	
その他必要な事項	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
　	　	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２  法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３　この届出書には、発生場所配置図の他、事故状況、今後の対策についての概
略図書を添付のこと。
　　　　 ４  ※の欄は記入しないこと。