様式第11号　(第10条関係)

届  出  書

煙　火

打上げ
仕掛け
　　　　　　年　　月　　日
貝　塚　市　消　防　長　 　様
届出者
住　所　
　 （電話　　　　　　　　　　　　　番）

氏　名　　　　　　　　　　　　   　　	

予定日時

打上げ
仕掛け	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	

場　　所

打上げ
仕掛け	

	
周  囲  の  状  況	　	
煙火の種類
及び数量	　	
目的	　	
その他
必要な事項	　	

に直接従

打上げ
仕掛け
事する責任者の
氏名	　
　
　	
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　３　※印の欄は、記入しないでください。
　　　４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入してください。
　　　５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付してください。