様式第14号（第10条関係）
道　路　工　事　届　出　書
　　年　　月　　日
貝　塚　市　消　防　長　　様
届出者
住　所　

　（電話　　　　　　　　　　　　　番）

氏　名　　　　　　　　　　　　 　 　　
	
工事予定日時	　　　　　　　　 年　　月　　日　　時　　分　　から

年　　月　　日　　時　　分　　まで	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
３　※印の欄は、記入しないでください。
　４　工事施工区域の図面を添付してください。