様式第12号（第12条関係）

氏名、名称、住所等の変更の届出書

（元号）　　年　　　月　　　日

貝塚市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

許可又は届出の年月日	（元号）　　年　　月　　日	
許可又は整理番号	第　　　　　  　　　号	
　

変　更　事　項
	
新	

旧	
	
変　更　理　由		
変　更　年　月　日	（元号）　　 年　　　 月　　 　日	
　　　　受　　　付　　　欄	　　※　　経　　　　　　過　　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。